针对护理文书书写记录量大、观察重点不突出等问题，护理部多次组织片区护士长、护士长反复讨论，在遵循相关法律法规和规范的基础上，编制了统一的文书模块和标准。

新的文书采用模版设计、表单勾选、系统抓取、项目合并等多种方式，内容明确、重点突出、简洁规范，既提高了书写质量，又有助于护士全面掌握病情观察要点，同时大大减轻了护士书写负担。

护理文书改革不是单纯做减法，而是更加贴近临床。

为进一步加强医疗安全，突出护理工作重点，医院推出文书新规范，在4个试点病区推行住院患者护理记录单，主要记录患者专科病情观察要点及护理措施，方便护士全面管理住院患者，规范护理行为，有利于提升护士的专科病情观察意识及能力，为疾病诊治提供真实、客观、连续的护理资料。

同时，实行四个“随时”，有问题随时记、病情变化随时记、落实措施随时记、手术前后随时记。

护理部、片区护士长3次组织护理文书书写培训，从信息平台使用，到专科观察要点、管路观察项目、护理风险评估项目等方面的书写等，均进行详细解读，对文书书写频次、内容、格式等作进一步规范，以学促用，以用提质。

护理部建设缺陷资料库，定期开展质量评审，组织科室互评，互学互鉴。

尤其是针对新实行的护理记录单推进过程中出现的问题，先后4次召开讨论会，集中答疑释惑，统一思想、统一标准、统一行为，将书写规范落实到每名护理人员，内化于心、外化于形，推进护理文书科学规范书写同质化。

为加强质控，护理部修订了《护理文书质量检查标准》，对护理首页评估、护理记录单、PICC置管知情同意书等进行明确规定，对标对表，自查互查，帮助及时发现问题，并持续分析改进。

改革中注重总结分析，将文书督导工作落实到每天的护士长夜查房中，及时摸清护理文书培训内容掌握及落实情况，实时纠偏矫正，边推进改革边总结提升，环节质控和终末质控相结合，实现闭环管理。

截至目前，护理部组织区护士长、病区护士长开展专项指导检查2次，对存在的11个共性问题进行了统一规范。

以普外胃肠病区为例，自实施改革以来，科室累计书写新入院病历104份，手术记录64份，出院记录67份。通过科室质控小组日常督查、责任护士反馈，以及护士长每天对在院运行病历检查和现场观察，护理文书书写改革取得了初步成效。

患者安全有效保障。改革后实行时点记录，为了保证记录质量，护士去病房频次较之前增加，接触更密切，观察更仔细，能够及时发现患者动态变化，做到早发现、早处理，进一步保障了患者安全。

工作效率明显提高。改革前，一份护理文书需整理记录文书20多页，改革后仅数页，记录时长缩减2小时左右，大大缩短文书记录时间。

护患互动大幅增加。由于时间有限，改革前宣教工作责任护士亲身实践较少，主要由患者家属承担；改革后，护士有更多时间走到患者床旁，术后第一天均由责任护士指导康复训练，宣教次数和质量明显提高，护患直接沟通时间增加。

手术患者获得感明显。根据新的标准和要求，手术患者术前、术后宣教时间较改革前明显延长，护士交待内容更全面、详细，极大安抚、缓解了患者术前紧张情绪，提高了患者术后康复的信心。

业务水平得到提升。实行新的标准后，对护理工作要求更高、更严，倒逼护士不断加强学习，持续强化理论、技能专业训练，提升服务能力和技术水平。

护士切实松绑减压。实施改革后，文书书写从繁琐到简洁，护士得以从繁杂的工作中真正解放出来，加班时间减少，极大地提升了护士的幸福感和获得感。