怎样才能写好首次病程录
发布时间：2010-07-21 来源：本站原创 浏览量：
一、要了解首次病程录书写格式。
新版病历书写规范要求：首次病程记录格式包括三项内容，即病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。
病例特点是病案的精华，要以条款的形式逐条列出病人的病史体格检查、实验室检查、特殊检查的阳性及重要的阴性发现，是提供诊断依据和不支持诊断的依据以及鉴别诊断的资料。不要把住院记录的内容原封不动地重抄一遍，也不要简化到没有内容。既要简明扼要，又要全面不能遗漏重要内容。这就要求医师多在实践中刻苦练习，才能达到要求。
诊断与鉴别诊断，要把所搜集到的感性资料，经过分析、综合、推理后升华到理性认识。了解支持诊断的依据是什么，最后得出初步诊断及鉴别诊断。另外，若有不支持该诊断的地方，也要列出来加以分析。为了诊断与鉴别诊断的需要，应提出进一步需要作的检查项目。
诊断计划包括检查与诊疗计划。检查计划是为了诊断与鉴别诊断的需要，今后要做的各种必须的化验及特殊检查。应先列出常规的化验，再列出所需要的各种生化检查，最后列出特殊检查，每一项都要具体。治疗计划也同样要求具体、实用，不能只说治疗原则，也就是说用药要具体到药名、剂量、用法。在以后的住院过程中可能有增减，但并不妨碍入院时所作的诊疗计划，以后随着病情的变化可随时修改。
二、首次病程录写不好的原因
首次病程录写不好有多种原因：如罕见病、病情复杂、病人隐瞒病史、设备简陋，另外就是医师自身因素。后者是首次病程录写不好的最主要原因。自身因素有医师工作态度不端正、业务水平不高和思想方法错误等方面。
工作态度不端正，表现在工作粗枝大叶、责任心不强，归根到底是一个世界观的问题。医师要树立科学的世界观，要有爱心，热爱本职工作，工作中要认真负责，在询问病史及体格检查中要全面、细致，及时做必要的重复检查，及时总结病情发展情况和治疗效果，要把病历书写当作为患者服务之必须，应该自觉、高质量地完成。
业务水平不高就是知识面窄、基础理论知识不扎实、临床经验不丰富。做一个治病救人的医师，要活到老学到老，多看书、多思考、扩大知识面。每种疾病都有它的基本规律，而每个病人都有自己的特点，既要看到每个病人的特殊性，又要找到该疾病的共同性，再结合病理、生理、解剖等基础知识进行分析讨论，将感性认识升华到理性认识。
思想方法错误是指思想方法不符合唯物辩证法，主观、自信、片面，只根据一二个症状、体征或偶然的检查报告作出结论，缺乏全面的分析。例如：把病人新患的疾病，想当然地当作原有疾病的发展或并发症，不重视病情的发展，不根据新的情况重新考虑诊断，纠正错误，让客观事实勉强迁就自己的主观臆断，任意取舍，忽视有意义的现象，不善于把理论知识结合具体病例进行分析、综合推理。
综上所述，如要写好首次病程录，除了要熟练掌握首次病程录的书写格式，还要从提高业务水平、端正工作态度以及改变思想方法等方面下功夫。
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