2019年1-3月份，全院上报的护理不良事件共22例（其中1人同时拔除2根导管,1人坠床后烫伤），具体情况如下：

一、概况

图一：2019年第一季度护理不良事件分类

图二：分布区域      图三：班次分布      图四：患者年龄分布

二、原因分析及改进措施

（一）跌倒：9例。未造成明显伤害的2例，伤害程度一级的4例（不需或只需稍微治疗与观察），二级的2例（需医疗及/或护理处置，包括缝合、包扎、冰敷），三级1例（有骨折或伤口裂开，需要治疗处置及会诊）。

1.原因分析

1.1患者

1.1.1健康状况：3人为肿瘤患者（2例有转移、1例化疗期），脑血管疾病2例，心血管疾病3例，慢性心肺疾患1例，1例为胸腺瘤伴肌无力。

1.1.2年龄：9例跌倒/坠床中，≥60岁的患者8人，占比88.9%，其中≥70岁的患者4人，占比44.4%，老年患者行动迟缓、应急能力减弱。

1.1.3使用降压药物，患者对自身健康状况认知不足，高估自身活动能力。

1.2方法

1.2.1陪护不到位。9人中8人跌倒/坠床时身边无人陪伴或陪护处于睡眠状态。

1.2.2护士风险评估不到位。9例跌倒/坠床事件仅有3例Morse评分>45分；6例患者Morse评分非高危，存在护士过于依赖Morse评估量表，忽视非高危患者自身健康状态带来的风险。

1.2.3护士宣教力度不足、内容不具体、宣教手段单一，导致患者及家属重视程度不够，依从性不高。

1.2.4护士对患者及家属的知晓程度和依从性追踪评价落实不到位。

1.3环境

（1）6人发生于17:30-06:00，1人发生在8:10晨会交接时间，2人发生在午间。

（2）3例发生在病区走廊，3例发生在卫生间，其中1例在夜间如厕，且公共厕所台阶过高，距病房距离较长。

（3）1例卧床未拉起床栏翻身时坠床。

1.4其它：8例跌倒前出现头晕，体力不支，其中2例在下床时发生头晕发生跌倒，可能与疾病、体位性低血压以及或使用降压/镇静药物有关（健康）。

2.改进措施

2.1及时识别风险。进行Morse评估时要及时、客观，不能过度依赖评估量表，要关注易引起跌倒的健康因素，如体位性低血压、活动耐力差（如肿瘤、慢性疾病、卧床时间较长等）、肢体活动障碍、视力障碍、使用特殊药物（镇静镇痛、利尿、降压）、高龄等。

2.2针对性采取防范措施。

2.2.1对易发跌倒的人群重点关注，如Morse评分>45分、年老体弱、意识障碍、行动障碍、使用特殊药物、心脑血管疾病等患者。

2.2.2要关注跌倒易发地点和易发时机“如厕”、“下床”，指导患者如何正确改变体位和行走，提醒患者如厕时的“防滑”与“陪护”。

2.2.3要注意观察患者的日常活动，发现风险及时防范。要加强晨起、午间、夜间巡视，对护栏未拉起的卧床患者及时予以防护，及时发现患者需求，主动干预。

2.2.4科室护士长需定时召集患者及家属进行起床三部曲等活动时防跌倒风险防范相关知识培训，使用图片、PPT、视频等方式将宣教具体化、通俗化，并切实评价宣教效果，不仅要关注患者及陪护是否“知”，更要观察是否“信”，致力于患者及陪护者“行”的改变。

2.3改善病区环境。在厕所加装扶手。

（二）非计划拔管：6位患者非计划拔管7根，其中胃管、CVC各2根，尿管、十二指肠管、胸管各1根，4例为自行拔除，2例为不慎带出。

1.原因分析

1.1患者年龄：6人有5人年龄≥70岁，高龄患者导管保护意识及依从性减弱。

1.2患者意识及精神状态：3人意识混乱、2人神志清醒、1人嗜睡且时有躁动；3人自行拔除，2人如厕/翻身时不慎带出，1人皮肤瘙痒时抓脱。

1.3约束情况：在自行拔除的患者中有2人有约束，但约束未按约束标准执行，患者在约束中拔管，1人未予约束。

1.4护士的非计划拔管风险评估不够。未及时评估患者精神状态、对导管的耐受程度、导管固定是否有效、方法是否得当等，从而未能及时干预。

2.改进措施

2.1做好患者个性化风险因素的评估。要充分评估每个带管患者的个性化危险因素，包括患者意识状态、对导管的耐受程度、导管的保护意识、预防措施的依从性、活动能力、年龄等。

2.2有效固定导管，合理摆放导管和引流装置的位置。特别对于下床活动的患者，根据活动幅度、导管位置、引流要求等，合理摆放位置，将连接管妥善固定于患者衣服或皮肤，为预防非计划拔管增加一道防线。

2.3加强患者及家属的宣教。护士长或责任护士采用多形式如集中宣教、床边宣教等方式向患者及家属介绍留置导管的重要性、翻身活动时、卧床时导管固定的方法与摆放位置、防止非计划拔管的方法、意识不清患者约束的必要性和方法等，提高患者及家属的依从性。

2.4加强巡视，严格交接班，及时发现并处理患者的不适，定时检查导管固定是否有效、方法是否得当、是否移位等，及时发现隐患及早干预。

（三）意外事件：自杀（割腕后入院再服药自杀）1例、院外死亡（院外洗澡时猝死）1例、走失(离院失联10小时）1例。

1.原因分析

1.1患者及家属

1.1.1自杀患者系抑郁症患者，对生活失去信心，患者及家属均为医护人员，入院后抢救成功后转至普通病房入住单间，患者家属出于隐私保护心理谢绝医护人员按时巡视病房。

1.1.2院外猝死患者对自身疾病认识程度不足，在医务人员电话通知其返回病房未及时遵从医嘱。

1.1.3走失患者系精神障碍患者，无生活自主能力，陪护人员未履行陪护职责。

1.2医护人员

1.2.1对患者的自杀风险评估与防范意识不强（抗抑郁药品未妥善保管），未仔细询问患者用药情况，未及时提醒及检查其家属保管的药物，对药品的管理不当，未及时按要求正确履行职责。

1.2.2对患者及家属的健康教育不到位，患者及家属未意识到疾病的危害性，对于扩张型心肌病的活动方式、活动程度掌握不足。

1.2.3对精神障碍患者的照护依赖家属的陪护。

1.3环境

1.3.1家庭支持、关心不够。

1.3.2 病区洗浴场所环境设施未满足患者需求。

1.3.3对于特殊患者未限制其出入。

2.改进措施

2.1检查自备药品的数量及品种，必要时置于护士站保管。

2.2关心、理解患者的心理变化，鼓励患者表达情绪。寻求专业人员干预。

2.3规范履行职责，按要求巡视病房，并加强与患者家属的沟通，引导家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者安全管理。

2.4做好细节管理，抑郁、情绪不稳、治疗效果差的患者身边要杜绝危险品，如锐器、绳索等。

2.5 住院患者期间要求外出者，及时进行劝解，结合疾病情况告知可能发生的风险，并告知床位医生。如果私自外出，及时联系沟通患者及家属，并做好护理记录。

2.6病房卫生间增加淋浴设备。

（四）静疗事件：2例,1例为外渗（蔗糖铁外渗致组织肿胀），1例为PICC堵管（管腔形成血栓）。

1.原因分析

1.1护士评估不到位。对药物渗透压、作用机理等评估不够（蔗糖铁对血管刺激性较强）；对血管评估不到位。

1.2输液过程中巡视不到位。衣袖将穿刺部位遮挡，未能及时发现外渗及局部组织的变化。

1.3宣教不到位。未能告知患者及家属，巡视间歇期如患者局部出现肿胀、疼痛或输液速度变慢时及时联系医务人员 ，防止PICC相关性血栓形成的宣教不到位。

1.4患者因素：外渗患者年龄为81岁，高龄血管弹性差、通透性高、对疼痛不敏感等，导致发现不及时，PICC血栓形成的患者本身自体上肢有浅静脉血栓史，且因自体造血干细胞移植遵医嘱停服利伐沙班抗凝剂且遵医行为差。

2.改进措施

2.1加强护士培训与考核，提高护士的风险评估能力以及风险防范意识和能力。拟进行药物外渗处理及案例分享以及PICC同质化维护培训。

2.2加强巡视，利用PDA信息化监控，对于输液患者加强巡视，输注过程中须严密观察局部皮肤组织有无异常，以便及时处置。

2.3加强宣教，鼓励患者及陪护人员配合医务人员共同参与患者安全管理，出现局部肿胀、疼痛、皮肤色泽改变时及时联系医务人员，指导患者掌握导管留置期间的注意事项等。

（五）烫伤：2例，1例因腹部疼痛使用热水袋热敷，1例翻身坠床打翻热水瓶所致。

1、原因分析

1.1患者高龄（80岁）、意识障碍、对冷热刺激不敏感。

1.2护士宣教指导不到位（使用热水袋未使用毛巾包裹、温度过高）、观察不到位（未及时发现患者使用）。

1.3陪护知识缺乏。

1.4床栏未拉起，导致患者翻身后坠床，同时热水瓶位置摆放不当。

2、改进措施

2.1正确识别烫伤的高危人群，如昏迷、截瘫、麻醉、末梢循环差、皮肤感觉功能障碍等患者，不宜使用热水袋，要做好知情告知。

2.2重视患者需求，不能一禁了之，对于确有需要的，应指导患者及家属正确使用，如水温的控制、热水袋的包裹、摆放位置等，巡视病房和床旁交接班时，要检查患者是否掌握、是否依从。

2.3指导患者及家属将热水瓶摆放在不易触碰的位置，避免行走或活动时碰到，及时巡视，拉起床栏。

（六）其它事件：DVT 1例。

1、原因分析

1.1患者年龄>65岁，房颤、心功能3级，入院后次日诉双下肢疼痛后行血管彩超检查后发现，与疾病本身原因有关，平时未重视血栓风险防范。

1.2护士风险评估不足。

1.3患者及家属血栓风险防范知识不足。

1.4护患沟通不及时。

2、改进措施

2.1对于房颤等心功能不全的患者无论风险值是否达中危，均应加以重视。

2.2正确进行入院评估，将双下肢检查例入入院常规检查中。

2.3重视患者主诉、及时处理并与医师沟通，加强医护合作，DVT预防需医护共同努力更应如此。护理风险评估首次评估为中、高危的患者应作为晨会交班内容，护士班班床头交接、检查。

2.4重视宣传教育，利用工休座谈会、床边宣教、图片等形式普及患者及家属健康教育知识，提高患者健康生活方式的依从性。

                                护理部

                             2019年4月20日