一、概况

2019年4-6月份，全院上报的护理不良事件共25例。深静脉血栓3例；药液外渗1例；给药错误1例（患者自用自备药剂量错误）；非计划拔管6例；其中胃管1例；尿管4例；十二指肠/空肠营养管1例；跌倒13例；意外事件自杀1例。

               图1 2019年第二季度护理不良事件分类

图2 区域分布图             图3 班次分布图            图4 患者年龄分布

二、原因分析及改进措施

（一）跌倒/坠床：13例。伤害程度一级的5例（不需或只需稍微治疗与观察），二级的6例（需医疗及/或护理处置，包括缝合、包扎、冰敷），三级2例（有骨折或伤口裂开，需要治疗处置及会诊）。重度事件2例（1例造成患者蛛网膜下腔出血；1例患者死亡），中度事件6例，轻度事件5例。

1.原因分析

1.1患者

1.1.1健康状况：4人有脑血管病变致意识、肢体协调性障碍（脑梗死、缺氧性脑病、肿瘤脑转移、颅脑手术后），3人有心功能不全，胸痛待查1人，肿瘤3人，神经性梅毒1人，肝性脑病1人。

1.1.2年龄：≥60岁的患者18人，占比66.7%，其中≥70岁的患者11人，占比40.7%，高龄患者行动迟缓、反应减慢。

1.2方法

1.2.1患者对自身健康状况认知不足，高估自身活动能力。

1.2.2陪护不到位:11人跌倒/坠床时无人陪伴或陪护处于睡眠状态，仅有2人有陪护，但是陪护只陪未护。

1.2.3未识别跌倒高危人群  13例跌倒/坠床中仅2例Morse大于45分，其余Morse评分均小于45分属于非高危人群；导致护士过于依赖Morse评估量表，忽视真正易跌倒的高危患者。

1.2.4护士宣教力度不足、内容不具体、宣教手段单一，导致患者及家属重视程度不够，依从性不高。

1.2.5护士对患者及家属的知晓程度和依从性追踪评价落实不到位。

1.3时间：13人中有5人跌倒发生在P班，6人跌倒发生在N班，2人发生在A班快下班时。总体夜间发生跌倒的患者大于白天，由于夜间患者睡意朦胧、反应迟钝，且光线较弱。

2.改进措施

2.1及时识别风险  及时、客观地评估患者，避免过度依赖Morse评估量表，充分了解患者病情，关注患者存在的健康相关风险因素，如体位性低血压、活动耐力差（如肿瘤、贫血、低血压、腹泻等）、肢体活动障碍、视力障碍、使用特殊药物（镇静镇痛、利尿、降压）、高龄等。

2.2针对性采取防范措施  Morse评分>45分、年老体弱、意识障碍、行动障碍等患者要重点防范。要班班交接，床头交接班时要认真查看患者床尾的警示标识，做到心中有数、重点关注、强化宣教。要注意观察患者的日常活动，发现风险及时防范。加强夜间巡视，及时发现患者需求，主动干预。

2.3要强化防跌倒宣教，切实评价宣教效果 宣教对象包括患者和陪护人员，评价宣教效果时不仅要关注患者及陪护是否“知”，更要观察是否“信”，致力于“行”的改变。要强化陪护人员的风险意识，指导其配合医务人员，共同防范患者跌倒。

2.4改善病区环境  巡视病房或交接班时指导和帮助患者移走多余物品，保持走道通畅。

（二）非计划拔管  有6例非计划拔管，其中胃管1根、十二指肠引流管1根、尿管4根。

1.原因分析

1.1患者意识状况  6人中有5人意识障碍，2人翻身时不慎拔除。

1.2留置导管导致的不适感  2人拔管前均表达了留置导管带来的不适，其中1人强烈要求拔管。

1.3护士的有效宣教和巡视不够。

1.4家属自行解开约束   6人中有2人约束，但这2人都是在家属自行解除约束的情况下拔除管道。

1.5 医护合作性差  对于躁动的患者医生没有给予适当的镇静，护士也没有进行躁动镇静的评分。

1.6 医务人员对非计划拔管严重性认识不足 

2.改进措施

2.1对于意识障碍，躁动明显的患者给予镇静并及时的进行躁动镇静评分，以评估镇静的效果。

2.2对于导管不耐受的患者、高龄患者要视为拔管高风险人群，进行反反复复的宣教及做好防拔管的措施。

2.3加强患者及家属的宣教  包括留置导管的必要性、导管及引流袋的固定方法及摆放位置、防止非计划拔管的方法、意识不清患者约束的必要性和方法等，提高患者及家属的依从性。

2.4加强巡视，严格交接班，定时检查导管固定是否有效、方法是否得当、是否移位等，及时发现隐患及早干预。

2.5要继续加强医护沟通、护患沟通，共同参与患者的安全管理。

（三）给药错误：1例为患者自行服用自备药物时剂量错误。

1.患者自行服用自备药物剂量错误

1.1原因分析

1.1.1将自备药物整盒发放给患者。

1.1.2护士没有看患者口服正确剂量的药到口。

1.1.3护士忽视了高龄患者这一特殊性。

1.1.4护士没有和家属做好正确服药的沟通。

1.2改进措施

1.2.1在患者住院期间不能给患者整盒开药，让患者自行服用，最好开长期的，每次药房将每顿药装在1个小袋中，有护士亲自发给患者，看患者服药到口。

1.2.2在患者自行服药时，护士一定要监督患者取正确的药物及计量，看患者服药到口。

1.2.3护士一定要告知患者及其家属服药种类及计量，并写一张服药单。

1.2.4对于高龄患者一定不能让患者自行取药服药，一定要有人监督。

（四）自杀  1例患者坠楼自杀，最终造成患者T12椎体压缩性骨折、右侧顶部头皮挫伤、枢椎齿状突与寰椎两侧块之间间隙右侧略大于左侧。

1.原因分析

1.1疾病因素：患者肝性脑病、慢性酒精中毒性脑病，导致患者神志不清，意识障碍。

1.2医护因素  没有对患者进行躁动评分，也没有给予患者适当的镇静。

1.3社会支持力度不够  对于躁动严重，意识障碍的患者应24h有家属陪伴。

2.改进措施

2.1医护合作，主动干预，做好患者镇静及躁动评分工作。

2.2告知患者家属要24h陪护，外出时告知医护人员，做好保护性约束。

2.3加强医务人员的心理知识和技能培训，拓展知识结构，提升服务能力。

2.4加强与患者家属的沟通，引导家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者安全管理。

2.5细节管理：对于病房的窗户严格定期检查是否都安装有安全栓，如果没有及时联系相关部门安装。

（五）静疗事件：1例药物渗出。

1.原因分析

1.1护士巡视观察不到位  护士没有做到有效的巡视，只是看患者吊水滴即可，不询问患者的输液感受，也不查看患者的穿刺点处的情况。

1.2留置部位特点：首先选择脚踝部不好固定，其次脚踝部位易动。

1.3特殊用药，选择输液途径不合理，该患者输注葡萄糖酸钙，该类药建议选用中心静脉输注。

2.改进措施

2.1加强护士培训，提高护士的风险防范意识和能力，及时识别风险并及早干预。

2.2严格落实分级护理制度，按时巡视，在了解患者病情的基础上，要重点明确，包括疾病相关的病情变化、治疗护理措施的潜在风险、患者的情绪及心理变化等。

2.3加强宣教，鼓励患者及陪护人员配合医务人员共同参与患者安全管理。

2.4改善细节管理，妥善固定，在关节处可以放置小夹板。

（六）深静脉血栓：3例。

1、原因分析

1.1患者Atar-DVT评分均大于15分，均属于DVT高危风险人。

1.2 患者都有脑梗病史，患者卧床、活动少致血流减慢，DVT发生几率增加。

1.3有1患者情绪不稳定，对部分护理措施依从性不高.

1.4护士病情评估不到位。

1.5护士DVT预防意识及能力不足，预防措施落实不到位。

2.改进措施

2.1开展针对性培训。于8月29日开展DVT预防的专项培训，并要求科内分级培训，确保人人接受培训，以提升护士识别与防范DVT的能力。

2.2各科室要注意理论与实践的结合，督导护士有效落实预防措施。督导护士全面评估存在的风险因素，针对性预防。

2.3切实落实健康教育与指导，注重宣教效果，不仅要讲解，还要现场指导，每日督促患者配合落实防范措施。

2.4加强医护合作。DVT预防包括基本预防、物理预防和药物预防，患者评估为中、高危风险的，护士应及时通知医生，协作给予有效干预。护理风险评估为高危风险的患者应作为晨会交班内容，同时床头交接班时要关注患者存在的护理风险，检查预防措施的落实情况和效果。

2.5按需添加必要的预防材料或设备，如弹力袜等，用于长期卧床且无禁忌症的患者预防DVT。

                                护理部

                               二〇一九年七月二十日