2019年7-9月份，全院上报的护理不良事件共31例，具体情况如下：

一、概况

图一：2019年第四季度护理不良事件分类

图二：分布区域               图三：科室分布                 

图四： 班次分布              图五：患者年龄分布

二、原因分析及改进措施

（一）跌倒/坠床：15例。未造成明显伤害的2例，伤害程度一级的10例（不需或只需稍微治疗与观察），二级的3例（需医疗及/或护理处置，包括缝合、包扎、冰敷）。

1.原因分析（报告表中未提及患者Morse评分、既往有无跌倒史、跌倒时是否携带导管等，故无法了解此类因素对事件发生的影响）

1.1患者

1.1.1健康状况：2人因脑血管病变致肢体功能障碍（脑梗死），1人因突发头晕（消化道出血）而跌倒，眼部病变（白内障、泪囊炎）2人，慢性心肺功能不全6人。

1.1.2年龄：15例跌倒/坠床中，小于60岁的患者3人，占比20.0%，≥60岁的患者1人，占比6.7%，其中≥70岁的患者11人，占比73.3%，高龄患者行动迟缓、反应减慢。

1.2方法

1.2.1患者对自身健康状况认知不足，高估自身活动能力。

1.2.2陪护不到位:6人跌倒/坠床时无人陪伴或陪护处于睡眠状态。

1.2.3护士风险评估不到位。15例跌倒/坠床中仅5例Morse大于45分，余均未描述Morse评分情况；或过于依赖Morse评估量表，忽视非高危患者自身健康状态带来的风险。

1.2.4护士宣教力度不足、内容不具体、宣教手段单一，导致患者及家属重视程度不够，依从性不高。

1.2.5护士对患者及家属的知晓程度和依从性追踪评价落实不到位。

1.3环境：5人发生于23:00-04:00，夜间患者睡意朦胧、反应迟钝，且光线较弱。

1.4未使用护栏：15人有4人为翻身引起坠床，均未使用护栏。

2.改进措施

2.1及时识别风险。及时、客观地评估患者，避免过度依赖Morse评估量表，充分了解患者病情，关注患者存在的健康相关风险因素，如体位性低血压、活动耐力差（如肿瘤、贫血、低血压等）、肢体活动障碍、视力障碍、使用特殊药物（镇静镇痛、利尿、降压）、高龄等。

2.2针对性采取防范措施。Morse评分>45分、年老体弱、意识障碍、行动障碍等患者要重点防范。要班班交接，床头交接班时要认真查看患者床尾的警示标识，做到心中有数、重点关注、强化宣教。要注意观察患者的日常活动，发现风险及时防范。加强夜间巡视，及时发现患者需求，主动干预。

2.3要强化防跌倒宣教，切实评价宣教效果。宣教对象包括患者和陪护人员，评价宣教效果时不仅要关注患者及陪护是否“知”，更要观察是否“信”，致力于“行”的改变。要强化陪护人员的风险意识，指导其配合医务人员，共同防范患者跌倒。

2.4改善病区环境。巡视病房或交接班时指导和帮助患者移走多余物品，保持走道通畅。

2.5加强宣教，教会患者正确使用护栏，夜间巡视病房时要将患者床栏及时拉起。

（二）非计划拔管：9位患者非计划拔管9根，其中胃管2根、十二指肠引流管1根、尿管2根、腹腔/盆腔/切口引流管3根、气管套管1根。

1.原因分析

1.1患者意识状况：9人中有1人意识障碍，1人有精神分裂症不慎拔除。

1.2活动造成导管意外滑脱：4人因活动幅度过大，导管收到牵拉造成拔管。

1.3精神因素造成：1人因麻醉清醒后，疼痛不适引起患者烦躁，拔除引流管；1人因精神分裂症烦躁，自行拔除尿管

1.4医护沟通不畅，对引流管的二次固定认识不统一。少数医生为了提高引流效果，忽视了意外拔管的风险。

1.5护士的宣教、巡视不够。

2.改进措施

2.1推广导管二次固定，降低非计划拔管的风险。

2.2关注引流管/引流袋连接管的管理，根据导管位置、引流要求等，将连接管妥善固定于患者衣服或皮肤，为预防非计划拔管增加一道防线。

2.3加强患者及家属的宣教。包括留置导管的必要性、导管及引流袋的固定方法及摆放位置、活动时导管的摆放及注意事项，防止非计划拔管的方法、意识不清患者约束的必要性和方法等，提高患者及家属的依从性。

2.4 关注麻醉清醒后患者疼痛、精神及心理状态情况，及时发现问题，防止意外拔管。

2.5加强巡视，严格交接班，定时检查导管固定是否有效、方法是否得当、是否移位等，及时发现隐患及早干预。

2.6要继续加强医护沟通、护患沟通，共同参与患者的安全管理。

2.7护理部与医院感染管理科沟通，协作做好导管安全管理。

（三）静疗事件：堵管1例，管道移位1例，药物外渗1例。

1.原因分析

1.1护士巡视观察不到位。1例肿胀严重时护士才发现，护士到床边给予对症处理。

1.2患者年龄特点：外渗为老人。老年人血管脆弱，易导致留置针的移位；均无疼痛主诉，导致渗出未能及早发现。

1.3静疗辅助工具固定方法不当，患者因皮疹运用纱布加弹力绷带固定无法使用透明敷料，未对管道进行二次固定。

1.4导管维护不到位：堵管患者由于冲管频次不足和冲管手法不正确造成堵管。

2.改进措施

2.1加强护士培训，提高护士PICC维护知识和能力，掌握正确的、标准化PICC维护。

2.2严格落实分级护理制度，按时巡视，在了解患者病情的基础上，要重点明确，包括疾病相关的病情变化、治疗护理措施的潜在风险、患者的情绪及心理变化等。

2.3加强宣教，鼓励患者及陪护人员配合医务人员共同参与患者安全管理。

2.4改善细节管理，加强导管二次固定，降低滑出的风险。

（四）自杀：服药自身1例，患者服用佐匹克隆6粒自杀，给予洗胃治疗。

1.原因分析

1.1工作矛盾：患者因工作原因和单位领导发生矛盾，情绪不好在家服药自杀。

1.2患者未请假外出：患者未请假外出，多次电话联系，拒不返回病房，造成无法巡视，不能发现患者情绪变化；

 1.3社会、家庭支持不够，患者家属和单位对患者缺乏关注，及时疏导不良情绪。

2.改进措施

2.1加强与患者家属的沟通，引导家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者安全管理。

2.2关心、理解患者的心理变化，与患者接触时注意正性情绪的传递，鼓励患者表达情绪。发现患者情绪异常及时告知医生，寻求专业人员干预。

2.3加强医务人员的心理知识和技能培训，拓展知识结构，提升服务能力。

2.4 规范患者住院病人不得随意离开病房，认真履行请假手续。

（五）烫伤：1例。

1、原因分析

1.1患者高龄（92岁）、意识障碍、对冷热刺激不敏感。

1.2护士宣教指导不到位（仅禁止使用而未充分考虑患者需求）、观察不到位（未及时发现患者使用）。

1.3陪护知识缺乏。

2、改进措施

2.1正确识别烫伤的高危人群，如昏迷、截瘫、麻醉、末梢循环差、皮肤感觉功能障碍等患者，不宜使用热水袋，要做好知情告知。

2.2重视患者需求，不能一禁了之，对于确有需要的，应指导患者及家属正确使用，如水温的控制、热水袋的包裹、摆放位置等，巡视病房和床旁交接班时，要检查患者是否掌握、是否依从。

（六）深静脉血栓：1例。

1、原因分析

1.1患者Atar-DVT评分18分，系DVT高危风险。

1.2患者L4椎体滑脱、L10压缩性骨折，卧床、活动少致血流减慢，DVT发生几率增加。

1.3因疼痛、认识不到位等依从性不高。

1.4护士病情评估不到位，未能及时发现进食进水很少，导致血液浓缩增加了DVT形成的风险。

1.5护士DVT预防意识及能力不足，预防措施落实不到位。

1.6年龄>70岁，肥胖，高血压、糖尿病病史。

2.改进措施

2.1开展针对性培训（风险防范意识及预防DVT知识、技能），提升护士专业能力，正确识别DVT风险、落实防范措施。

2.2各科室要注意理论与实践的结合，督导护士有效落实预防措施。督导护士全面评估存在的风险因素，针对性预防。

2.3切实落实健康教育与指导，注重宣教效果，不仅要讲解，还要现场指导，每日督促患者配合落实防范措施。要注重患者依从性的评价：功能锻炼做没做？每日几次、多长时间？

2.4加强医护合作。DVT预防包括基本预防、物理预防和药物预防，患者评估为中、高危风险的，护士应及时通知医生，协作给予有效干预。护理风险评估为高危风险的患者应作为晨会交班内容，同时床头交接班时要关注患者存在的护理风险，检查预防措施的落实情况和效果。

2.5按需添加必要的预防材料或设备，如弹力袜等，用于长期卧床且无禁忌症的患者预防DVT。

（六）术中物品遗失：1例。

1.原因分析

1.1术前环节：护士是否对缝合针针尖进行检查。

1.2术中交接环节：医生使用后发现针尖断裂少了0.5mm，进行查找未果，医生拒绝继续查找；

2.改进措施

2.1术前要对器械仔细检查

2.2术中医生使用要细心，防止针头断裂。

2.3加强医护沟通，携手保障手术安全。

                                护理部

                               二〇一九年十一月十九日